无法完成精细动作的手部无力杭州在线配资
无法自主行走的下肢无力
……
算不算致残性缺损呢？
需要启动溶栓吗？
在轻型急性缺血性卒中临床诊疗中，NIHSS 评分一直是评估卒中严重程度的重要量化工具，关于轻型卒中致残性的界定标准，临床实践仍在不断探索，希望建立更为科学完善的判断方法。《2026年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南》1（以下简称：2026年新指南）进一步深化了个体化功能评估的诊疗理念，明确将神经功能缺损对患者的实际功能影响作为是否启动溶栓的核心评估依据，为轻型卒中的精准溶栓决策提供了更具实操性的框架，实现了从 “参考评分” 到 “以患者为中心的个体化评估” 的进阶，助力破解轻型卒中诊疗中的临床决策难题。
这一概念的厘清，直击了当前临床医生的核心困惑：面对一个NIHSS评分仅2-3分的“轻型”患者，究竟该如何判断其是否需要溶栓？新指南给出了明确的方向：治疗决策不应再被NIHSS评分的数字所束缚，而应回归到患者个体，评估神经功能缺损是否具有“致残性”。比如对一个手工艺者而言，精细动作的缺失当然算是致残性缺损；而导致无法自主行走的下肢无力，其NIHSS评分虽仅为2分，但也是致残性的。
轻型卒中之“轻”的迷思：症状虽轻，致残风险不轻，评分值低≠无需积极干预
在临床实践中，我们已经发现轻型卒中并不等同于“低危卒中”，更不等于“预后良好”。轻型卒中的症状表现虽“轻如鸿毛”，但若未及时开展积极的治疗干预，反而可能会给患者带来“重若泰山”的负担。大量证据表明，这种“轻”的表象下潜藏着不容忽视的致残风险。研究显示，高达28.3%未接受溶栓的轻型卒中患者最终无法直接出院回家，28.5%的患者出院时无法独立行走2；更令人警醒的是，约30%的患者在90天时功能预后不佳（mRS评分2-6分）3。这些数据有力证实了“症状轻≠预后好”的临床实践规律，揭示了不积极干预可能给患者及其家属带来的沉重负担。
2026年新指南明确指出，为个体患者定义致残性症状既要参考NIHSS评分，也要重视医生和患者的共同决策。那么，如何在床旁快速、准确地判断？新指南提出应从“评分导向”转向“功能导向”，并提供了一个清晰的评估框架。对于就诊时NIHSS评分为0-5分的患者，如果观察到的缺损持续存在，我们需要思考一个核心问题——他们是否仍能进行基本日常生活活动和/或返回工作岗位？其中，基本日常生活活动可概括为“BATHE”原则，即洗澡、穿衣、行走、如厕、个人卫生和进食。
基于这一原则，新指南进一步细化了致残与非致残两类情形。以下神经功能缺损通常可视为明确致残性：完全性偏盲（NIHSS视野≥2分）；重度失语（NIHSS语言≥2分）；重度偏侧忽略（NIHSS忽视≥2分）；任何导致无法对抗重力行走的肢体无力（如NIHSS2分的下肢无力）。而孤立的面部下垂、轻度的偏身感觉丧失、轻度的非优势侧手部无力（例如，患者是右利手，但左手轻度无力）、轻度的偏侧共济失调但仍能行走等神经功能缺损，在个体患者中可能不能明确诊断为致残。指南还强调，临床医师应在与患者及其家属（若在场）充分沟通后，判定是否仍能完成基本日常生活活动及/或重返工作岗位。
新指南对轻型卒中是否溶栓的关键点，在于这个“轻度”的缺损是否是致残性的。如果缺损是致残性的，应尽快启动再灌注治疗评估，推荐溶栓治疗。这类患者的功能缺损若不及时干预，可能导致长期残疾，溶栓治疗能快速恢复血流灌注，降低致残风险。非致残性轻型卒中则不推荐溶栓，推荐双联抗血小板治疗。
此外，必须警惕的是，非致残性轻型卒中并非一个稳定状态，它可能进展为致残性卒中。单纯依靠抗血小板治疗，非致残性脑血管病患者的早期复发率仍高达10%～20%4。尤其是合并大血管闭塞等高危因素的患者，其预后往往较差，而静脉溶栓已被证实能为这类合并大血管闭塞的非致残性轻型卒中患者带来显著获益5。因此，正确识别并积极处理轻型卒中，是阻断病情恶化、改善患者长期生活质量的关键。
精准溶栓 安全可控：阿替普酶循证夯实轻型卒中治疗信心
面对轻型卒中的致残风险，选择一种安全、有效的溶栓药物至关重要。阿替普酶作为轻型卒中患者溶栓的“金标准”，拥有丰富而坚实的循证医学证据。一项针对发病4.5小时内轻型卒中（NIHSS评分≤5）患者的研究表明，接受阿替普酶溶栓治疗后，获得良好预后（90天mRS评分＜1）的比例高达86.8%，且不增加症状性颅内出血和死亡风险6。一项Meta分析也证实，对于发病4.5小时内的轻型（NIHSS评分0-4）致残性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓能使3个月良好预后（mRS评分≤1）的几率显著增加48%7。基于这些坚实证据，阿替普酶获得了全球各大权威指南8-11的一致推荐，均将阿替普酶作为发病4.5小时内轻型致残性卒中患者静脉溶栓的推荐药物。
值得注意的是，目前指南中关于另一溶栓药替奈普酶在轻型卒中应用的推荐，均引用于原研替奈普酶的研究。而国产替奈普酶的TRACE2研究在设计上排除了NIHSS＜5的患者12，其在更广泛的轻型卒中人群中的有效性和安全性仍有待进一步研究证实。
除了强大的疗效证据，阿替普酶的药物特性也为临床医生提供了更高的安全性12和可控性。作为需要静脉滴注的药物，阿替普酶在输注过程中，医护人员可以密切监测患者状况，一旦出现任何临床异常，可立即停止输注。这种“全程可控”的特点，相较于替奈普酶的快速团注，为临床管理提供了更大的安全保障。
诊疗经验：
患者，男，53岁，因“右侧肢体无力3小时”入院。既往有高血压病史10年，未规律治疗；吸烟饮酒史多年。入院前3小时于公园遛弯时突发右侧肢体无力，摔倒在地，无法活动，约5分钟后部分缓解，但仍感右上肢持物不稳、右下肢行走不稳，至医院急诊就诊。
经卒中绿道快速评估：患者意识清醒，言语流利，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力5-级，右侧病理征（+），NIHSS评分3分（面瘫1分、右上肢2分）。多模态CT检查示：颅脑CT未见出血，ASPECT评分10分；头颈CTA提示左侧颈内动脉起始处次全闭塞；颅脑CTP提示左侧大脑半球缺血半暗带约35ml。
急诊颅脑CT
急诊CTA
卒中中心会诊认为：虽NIHSS评分仅3分，但右上肢功能障碍明显，已严重影响日常生活，属致残性卒中，且存在颈动脉次全闭塞，进展风险高，溶栓获益大于风险。
经家属知情同意后，予阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓，溶栓后症状明显改善，24小时后NIHSS评分降至0分。住院1周后好转出院，嘱规律服药、控制生活方式。
1个月后复诊，脑血管造影提示左侧颈内动脉起始处次全闭塞，遂行颈动脉支架置入术。术后患者症状控制良好，远期卒中风险显著降低。
左侧颈内动脉造影
支架术后
专家解读
周丽教授
主任医师，硕士研究生导师，博士后合作导师
山东第二医科大学第一临床医学院副院长
潍坊市人民医院神经内科主任、卒中中心主任
潍坊市神经内科及脑卒中质控中心主任
山东省神经科学学会常务理事
山东省医师协会脑血管超声及血运重建专业委员会副主任委员
山东省医师协会神经内科专业委员会常务委员
山东省医师协会脑血管病专业委员会常务委员
山东省医学会神经内科专业委员会委员
山东省医学会神经系统疑难及罕见病多学科专业委员会委员
潍坊市医学会神经内科专业委员会主任委员
潍坊市医师协会神经内科分会主任委员
回归“以患者为中心”：
从“评分”到“功能”的诊疗思维革新
以上诊疗经验深刻诠释了2026年AHA/ASA新指南对轻型卒中管理的核心理念——回归“以患者为中心”的医疗本质。该患者入院时NIHSS评分为3分（其中右上肢2分、面瘫1分）。若单纯以评分作为诊疗依据，此类轻型卒中属于溶栓的相对禁忌症，患者很可能会被判定为不适合静脉溶栓，从而错过溶栓治疗的机会。然而，临床决策精准捕捉到关键细节：右上肢肌力3级，“持物不稳”已较为严重影响患者日常生活功能，且存在大血管动脉硬化性狭窄这一卒中高危因素。这正是新指南所强调的“以功能影响为核心的致残性判定标准”——卒中是否致残，不应仅关注量表总分，更需评估其对患者日常功能的实际损害，从而及时启动溶栓治疗。这一评估框架为临床破解“轻型卒中判读难”提供了可操作的路径。
在治疗选择上，阿替普酶在以上患者中展现出明确优势：溶栓后24小时患者症状完全缓解，NIHSS评分降至0分，充分印证了其在轻型致残性卒中中提升良好预后率的循证价值。作为国内外指南一致推荐的溶栓药物，阿替普酶滴注给药模式保障了临床安全性，其原研品质历经长期验证，值得临床信赖。
对临床医生而言，以上诊疗经验带来的启示在于：应转变“唯评分参考”的诊疗思维，严格遵循指南推荐，对符合条件的致残性轻型卒中患者，在4.5小时时间窗内积极启动静脉溶栓治疗；同时需重视个体化评估，结合患者日常功能状态和潜在风险因素（如本例的颈动脉严重狭窄），避免因过度担忧出血风险而错失最佳治疗时机。
对患者而言，轻型卒中的及时干预是避免长期残疾的关键。阿替普酶凭借其坚实的循证基础、指南高级别推荐、临床可控性和原研品质，为轻型致残性卒中患者提供了安全有效的治疗选择。未来，临床还需进一步积累真实世界数据，持续优化轻型卒中的个体化诊疗方案，让更多患者从精准治疗中获益。
审批编号：PC-CN-105787
制作日期：2026-3-17
有效期至：2027-3-16
仅供医药专业人士阅读参考
参考文献
1. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 57, e00–e00.
2.Smith EE, et al. Stroke. 2011;42(11):3110-3115.
3.Khatri P, et al. Stroke. 2012;43(2):560-562.
4.李振华,等. 中国卒中杂志,2022,17(04):407-412.
5.Zhong W, et al. Brain Sci. 2021 Jul 19;11(7):945.
6.Lei Z, et al. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2304653.
7.Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-1935.
8.Powers WJ, et al. Stroke. 2019,50(12):e344-e418.
9.Berge E, et al. Eur Stroke J. 2021,6(1):I-LXII.
10.中国脑血管病临床管理指南（第2版）,2023.
11.中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024. 中国卒中杂志,2024,19(12):1459-1477.
12.Wang Y杭州在线配资, et al. Lancet. 2023 Feb 25;401(10377):645-654.
上阳网配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
相关文章
热点资讯
